Хинин: инструкция по применению

Фармакологическое действие

Комбинированный препарат. Метамизол натрий является производным пиразолона и обладает анальгезирующим, жаропонижающим и слабым противовоспалительным действием, механизм которого связан с угнетением синтеза простагландинов за счет ингибирования ЦОГ.

Хинин угнетает центр терморегуляции, в высоких дозах – слуховую и зрительную зоны больших полушарий. Также хинин угнетает развитие эритроцитарных форм шизонтов и гамонтов малярии, подавляя репликацию ДНК, оказывает местнораздражающее и местноанестезирующее действие.

Фармакологическое действие развивается через 20-40 мин после приема препарата и достигает максимума через 2 ч.

Противопоказания к применению

• тяжелые нарушения функции печени;
• тяжелые нарушения функции почек;
• бронхиальная астма;
• астма, вызванная приемом салицилатов или других НПВС;
• заболевания, сопровождающиеся бронхоспазмом;
• наследственная гемолитическая анемия, вызванная дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• угнетение кроветворения (агранулоцитоз, нейтропения, лейкопения);
• тяжелая миастения;
• заболевания среднего и внутреннего уха, снижение слуха;
• неврит зрительного нерва;
• детский возраст до 12 лет;
• повышенная чувствительность к компонентам препарата, а также к другим производным пиразолона.

С осторожностью следует назначать препарат при повышенной чувствительности к другим НПВП, при пищевой, лекарственной или других формах аллергии (в т.ч. поллиноз, бронхиальная астма), гранулоцитопении (необходим контроль гематологических показателей.)

Способы промышленной добычи компонента

Современная наука располагает 2 возможными вариантами: биологическим и синтетическим.

Биологический способ

С хинного дерева удаляют кору, затем ее вымачивают несколько суток в емкости с холодной фильтрованной водой

Важно, чтобы в жидкости не было вредных компонентов или дополнительных примесей, поскольку это может повлиять на итоговый результат. После вымачивания в емкость добавляют известковое молоко

Полученную жидкость фильтруют, затем выпаривают. После несложных манипуляций жидкость превращается в некий сироп жидкой консистенции. Из этого сиропа естественным образом выделяется кристаллизованная хинно-кальциевая соль. На кристаллы воздействуют щавелевой кислотой, после чего они меняют агрегатное состояние на жидкое. Из полученной жидкости выпаривают хинную кислоту, помещают в специальную емкость и дают застыть. После охлаждения вещество снова возвращается в состояние чистых кристаллов (без дополнительных «ненужных» соединений).

Известковое молоко (гидроксид кальция) – химическое вещество в виде белого порошка. Элемент выполняет связующую функцию и выступает основой для приготовления бетона, бордоской жидкости (раствор медного купороса), пищевых добавок, грунтовых удобрений, побелки помещений, средств для дезинфекции ротовой полости. Также известковое молоко способно снижать уровень жесткости воды.

Лучшие материалы месяца

• Коронавирусы: SARS-CoV-2 (COVID-19)
• Антибиотики для профилактики и лечения COVID-19: на сколько эффективны
• Самые распространенные «офисные» болезни
• Убивает ли водка коронавирус
• Как остаться живым на наших дорогах?

Синтетический способ

Синтетический способ более простой и быстрой. Органическая кислота выделяется при гидролизе хлорогеновой кислоты.

Гидролиз – процесс распада сложного вещества под воздействием жидкостей.

В ходе гидролиза получаем синтетическую хинную кислоту, характеристики которой идентичны органической. Вещество способно растворяться в жидкостях. Под воздействием холодной воды вещество растворяется моментально, а вот растворение в спирте, эфире или горячей жидкости займет неопределенное количество времени. Точка плавления кислоты – 160°C, при нагреве до 220°C компонент превращается в хинин.

Хинин – белый порошок, получаемый из коры хинного дерева. Используется в качестве медикаментозного средства. Обладает ярко выраженным горьким вкусом и специфическим запахом.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Автор статьи:

Тедеева Мадина Елкановна

Специальность: терапевт, врач-рентгенолог, диетолог.

Общий стаж: 20 лет.

Место работы: ООО “СЛ Медикал Груп” г. Майкоп.

Образование: 1990-1996, Северо-Осетинская государственная медицинская академия.

Другие статьи автора

Будем признательны, если воспользуетесь кнопочками:

Препараты хинина

Существуют следующие виды препаратов алкалоида из хинного дерева:

1. Хинная корка бывает трех видов:
   • королевская хинная корка (Cortex chinae calysayae),
   • бурая хинная корка (Cortez chinae fuscus),
   • красная хинная корка (Cortex chinae ruber).
2. Хинный экстракт (Extractum chinae) — порошок, образующий с водой мутный раствор, назначается внутрь, в таблетках или растворе, по 0,496-0,62 г на прием.
3. Водный хинный экстракт (Extractum chinae aquosum).
4. Спиртовой хинный экстракт (Extractum chinae spirituosum).
5. Хинная настойка (Tinctura chinae) — красно-бурого цвета жидкость; назначается по 20—30 капель на прием.
6. Сложная хинная настойка (Tinctura chinae composita) — красно-бурого цвета жидкость, состоящая из смеси 6 частей бурой хинной корки, 2 частей корня генцианы, 2 частей корня померанцевых плодов, настаиваемой с 1 частью корицы и 50 частями спирта. Назначается для усиления аппетита, по 20—30 капель на прием.
7. Хинное вино (Vinum chinae), из 5 частей хинной корки на 100 ч. красного вина. Назначается от чайной до столовой ложки на прием.
8. Хинина сульфат (фото смотрите выше) (Chininum sulfuricum, Chinini sulfas). Бесцветные кристаллы, принимаемые по 0,31-0,496-0,62 г.
9. Хинина гидрохлорид (Chininum muriaticum, Chininum hydrochloricum). Иглообразной формы, шелковистые кристаллы, легко растворимые в воде. Дозы, согласно инструкции по применению, те же, что и сульфата.

Биологически активные вещества

Биологически активные вещества играют очень важную роль в патогенезе воспаления, поэтому кратко опишем основные из них.

Гистамин образуется декарбоксилазой из гистидина. Много гистидина и гистамина находятся в коже, легких, симпатических нервных волокнах. 

• Гистамин расщепляется метилтрансферазой. Этот фермент в изобилии присутствует в органах, на которые действует гистамин (легкие, кожа, желудочно-кишечный тракт). 
• Второй путь расщепления гистамина – это окислительное дезаминирование гистамином (диаминоксидазой), которое обнаруживается в основном в кишечнике, печени и почках. 

В клетках (лейкоцитах, тромбоцитах, тучных клетках и эндотелиальных клетках) гистамин присутствует в больших количествах в связанной форме. В тучных клетках всегда с гепарином.

Гистамин является биологически очень активным веществом. Понижает тонус прекапиллярных сфинктеров, расширяет сосуды в зоне микроциркуляции, сужает крупные сосуды. В то же время гистамин сокращает сократительные вещества эндотелиальных клеток и увеличивает поры между этими клетками. Таким образом, гистамин увеличивает проницаемость стенки кровеносных сосудов, и белковые жидкости могут выходить в интерстициальное пространство (IST). Больше всего увеличивается проницаемость стенки мелких вен. Гистамин также вызывает сокращение гладких мышц.

Серотонин (5-окситриптамин) образуется из триптофана специфической гидроксилазой. Серотонин расщепляется неспецифической моноаминоксидазой. Образуется индоксиуксусная кислота, которая способствует пролиферации клеток. Серотонин содержится в тучных клетках и тромбоцитах (из которых гистамин высвобождается в процессе свертывания крови). 

Как и адреналин, серотонин повышает кровяное давление, но мало влияет на периферическое сопротивление. В отличие от адреналина серотонин вызывает бронхоспазм. В тканях серотонин выделяется алкалоидом резерпином. Серотонин также увеличивает проницаемость сосудов, но он делает отек в 200 раз более активным, чем гистамин.

Гранулы тучных клеток содержат гистамин, гепарин и серотонин. Гистамин и гепарин связаны с ферментом химазой. Кроме того, гепарин является ингибитором этого фермента и защищает гранулы от автолиза. Гистамин относительно слабо связан в этом комплексе и может высвобождаться так называемыми освободителями гистамина, веществами, которые более тесно связаны с гепарином, чем гистамином (натрий, кальций, водород и другие ионы). Следовательно, в условиях гипоксии и ацидоза количество гистамина увеличивается и его действие становится более выраженным.

Дегрануляция тучных клеток может быть вызвана воздействием тепла, ультрафиолетового и ионизирующего излучения, солевых растворов, кислот, катионных белков, синтетических полимеров и мономеров, поверхностно-активных веществ. 

Дегрануляция тучных клеток

Дегрануляция всегда происходит за счет взаимодействия антигена и антител. Выброшенные гранулы фагоцитируются макрофагами или растворяются в межслитковой жидкости, а вазоактивные вещества переносятся лимфой или кровотоком в организм. Гистамин и серотонин расширяют кровеносные сосуды и увеличивают проницаемость их стенок, в то время как гепарин увеличивает проницаемость капилляров, препятствуя образованию фибрина.

Состав хинных корок

В состав хинных корок входят следующие главные части:

• хинин,
• цинхонин,
• хинидин,
• хиновин,
• хинная кислота,
• хинодубильная кислота,
• хиноидин.

Хинин

Хинин добывается из упомянутых хинных корок следующим путем.

При обработке полученного вещества кислотами, образуются хорошо кристаллизующиеся соли, из которых наиболее известны:

• хинина сульфат, используемый в медицинской практике, представляет собой белого цвета, гибкие, иглообразной формы кристаллы, отличающиеся горьким вкусом и трудной растворимостью в воде.
• хинина гидрохлорид, который имеет вид белых шелковистых кристаллов крайне горького вкуса, весьма легко растворимых в спирте и эфире.

Цинхонин

Цинхонин, по своим свойствам, стоит очень близко к хинину. Он также отличается горьким вкусом и трудной растворимостью в воде, но в медицинской практике его редко используют, так как он действует слабее, в сравнении с хиной. По той же самой причине не используют и другие составные части хинных корок:

• хинидин,
• хиновин,
• хиноидин и проч.

Лекарственное взаимодействие

Одновременное применение метамизола натрия с другими анальгетиками-антипиретиками может привести к взаимному усилению токсических эффектов.Трициклические антидепрессанты, пероральные контрацептивы, аллопуринол нарушают метаболизм метамизола натрия в печени и повышают его токсичность.Барбитураты и фенилбутазон ослабляют действие метамизола натрия.Седативные средства и транквилизаторы усиливают анальгезирующее действие метамизола натрия.Метамизол натрия усиливает действие этанолсодержащих напитков.Метамизол натрия, вытесняя из связи с белком пероральные гипогликемические препараты, непрямые антикоагулянты, ГКС и индометацин, усиливает их действие.Хинин может потенцировать действие средств, блокирующих нервно-мышечную передачу.Хинин повышает концентрацию дигоксина в плазме крови и усиливает его действие.Циметидин уменьшает клиренс и увеличивает T_1/2 хинина.Одновременное применение Анальгин-Хинина с циклоспорином снижает уровень последнего в крови.Индукторы микросомального окисления ускоряют метаболизм и снижают эффективность препарата; ингибиторы микросомального окисления повышают эффективность и риск развития побочных эффектов.При одновременном применении с тиамазолом и сарколизином повышается риск развития лейкопении.Кодеин, пропранолол усиливают действие Анальгин-Хинина.

Теория действия

Причина, почему хинин способствует понижению температуры при некоторых лихорадочных заболеваниях, особенно при малярии, в настоящее время более или менее выяснена.

Ввиду того, что понижение температуры, под влиянием хины, как показывают опыты на лихорадящих животных, наступает также и в том случае, когда животные закутаны в вату, а, следовательно, когда теплоотдача кожей сильно затруднена, то необходимо признать, что алкалоид действует непосредственно на понижение теплообразовательной способности организма, а не на усиление теплоотдачи кожей. Тем более, что выделение пота, как упомянуто было выше, даже вовсе прекращается при приеме лекарства.

В пользу этого говорит также тот факт, что под влиянием хинина понижается азотистый обмен веществ в организме. Опыты одного ученого (Кернера) над самим собою показывают, что выделение азота с мочой, даже при незначительных дозах алкалоида, заметно уменьшается. После однократной суточной дозы в 0,93-1,24 г, выделение азота, по свидетельству Кернера, уменьшается на 25%. Объясняется это тем, что белки клеток и тканей нашего организма от соприкосновения и соединения с хиной приобретают большую устойчивость по отношению к кислороду, вследствие чего они (белки) труднее окисляются и разлагаются.

Что касается действия хинина при малярии, то на сегодняшний день установлено, что вещество непосредственно убивает малярийных паразитов — плазмодиев, вызывающих лихорадку. Если рассматривать под микроскопом кровь больного малярией, после приема лекарственного препарата, то можно заметить, что плазмодии спустя некоторое время теряют свою подвижность и погибают.

Таким образом, хина устраняет паразитов из крови больных малярией; следовательно, она действует тут подобно тому, как при процессах гниения и брожения, о чем была речь выше.

Гипотензивные полипептиды – хинины

Хининовая система или так называемые гипотензивные полипептиды также называют местными (тканевыми) гормонами, потому что они не вырабатываются эндокринными железами и действуют в основном локально. Хинины обнаружены в крови, лимфе, моче, поджелудочной железе, слюнных железах, головном мозге, тонком кишечнике и т. д. Два хинина: калидин и брадикинин были изучены на людях. 

Хинины в плазме крови и тканях образуются из неактивных α2-глобулинов (кининогенов) ферментом каликреином. Каликреины тканей (калидиногеназы) и каликреины плазмы (брадикининогеназы) происходят из прекалликреинов. Их переход в каликреины облегчается реакциями антиген-антитело, температурами выше 45 ° C, кислыми изменениями pH, лизосомальными ферментами, катепсинами, трипсином, фактором свертывания XII (фактор Хагемана), фибринолизином (плазмин). 

Хининогены сначала образуют калидин. После расщепления аминопептидазы образуется брадикинин. Брадикинин – сильнейшее сосудорасширяющее средство, увеличивающее проницаемость капилляров в 10-15 раз сильнее, чем гистамин. Брадикинин стимулирует сокращение миокарда и, таким образом, увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и коронарное кровообращение, а также усиливает почечную клубочковую фильтрацию и выведение ионов натрия и калия. 

Хинины расслабляют гладкие мышцы артериол и венозных стенок, тем самым расширяя эти кровеносные сосуды и снижая скорость их кровотока. В то же время они значительно увеличивают проницаемость стенки сосуда и способствуют эмиграции лейкоцитов из кровеносных сосудов.

Как и другие медиаторы, хинины вызывают воспаление, различные типы шока, аллергические реакции, артрит, инфаркт миокарда, инсульт, острый панкреатит и другие заболевания. Действуя на местном уровне,

Хинины вместе с системами тромбина и плазмина (фибринолизина) образуют так называемую систему факторов Хагемана, которая активируется при повреждении тканей. Свертывание крови и фибринолиз являются результатом системы факторов Хагемана.

Средства для подавления маточного сокращения

Лекарства, которые используются для уменьшения сократительной активности мышечных волокон матки представлены следующими группами:

1. В₂ — адреномиметики (Гинипрал, Сальбутамол, Тербуталин, Ритодрин, Гинипрал) воздействуют непосредственно на рецепторы в мышечных клетках и прямо подавляют их сокращение. Ингибирующие препараты для сокращения матки – его подавления – применяют для остановки преждевременных родов и выкидыша. Чаще всего назначают таблетки и уколы Гинипрала.
2. Сосудорасширяющие средства (Магния сульфат). Магнезия препятствует сокращению в больших дозировках. Основной механизм действия этого лекарства – сосудорасширяющий. Внутривенные уколы магнезии способны расслабить миометрий за счёт изменения обмена кальция в мышечных волокнах. Магний является антагонистом кальция. Помимо этого, сосуды маточного тела расширяются и усиливается кровоток.
3. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) для угнетения сокращения органа являются наиболее безопасными препаратами из группы токолитиков. Они обезболивают и расслабляют матку. Чаще всего врачи назначают препараты ибупрофена, диклофенака и метамизола (Анальгин) в виде таблеток.
4. Спазмолитики, обладающие миотропным действием, необходимы для расслабления гладкой мускулатуры. В гинекологии чаще всего используют таблетки Но-шпы, уколы и свечи папаверина. Сокращение матки подавляется и устраняется болевой синдром.

Примечательно, что такое средство, влияющее на сократительную активность миометрия, как Анальгин-хинин, обладает одновременно и стимулирующим сокращение матки, и устраняющим болезненные спазмы действиями. Анальгин или метамизол – подавляет боль и сокращение, а хинин – усиливает сокращение миометрия при его комбинированном использовании с окситоцином.

Альгодисменорея – это основное показание для назначения таблеток Анальгин-хинина в гинекологии. Болевой синдром у женщин во время месячных, например, при эндометриозе зачастую требует использования различных таблеток. Нестероидные средства купируют боль, а также данные средства для подавления сокращения матки, обладают противовоспалительным действием. Наименее токсичным лекарством из этой группы является Ибупрофен. Данное лекарство входит в состав таких средств, как Деблок, Миг-400, Нурофен, Солпадеин, Солпафлекс.

Если у женщины довольно болезненные сокращения матки, таблетки Анальгина-хинина и других средств из группы нестероидов подавят боль и спазмы в течение 20 – 40 минут и действовать препарат будет 3 – 4 часа.

Основными показаниями для назначения лекарств, подавляющих сокращение матки, являются следующие:

• истмико-цервикальная недостаточность;
• угроза выкидыша;
• начало родовой деятельности до 37 недели гестации;
• подавление сократительной активности миометрия во время хирургических вмешательств;
• альгодисменорея.

При ИЦН, преждевременных родах, начинающемся аборте, уколы для подавления сокращения матки ставят до тех пор, пока не остановят критичное состояние. Затем переходят на таблетки для стабилизации сократительной активности мышечных волокон.

Количественные особенности обмена веществ при воспалении

Количественные особенности особенно заметны в начале воспаления – это усиление обмена веществ, которое Саде назвал «метаболическим огнем». В этот период сильно усиливаются процессы гидролиза (гликолиз, протеолиз, липолиз) и окислительные процессы (из-за артериальной гиперемии). В воспаленных тканях увеличивается утилизация кислорода. 

По мере прогрессирования нарушений периферического кровообращения (венозная гиперемия, застой) интенсивность окислительных процессов снижается, и в воспалительных тканях начинают проявляться качественные изменения обмена веществ.особенности – процессы окисления не проходят полностью, не заканчиваются выделением СО2. Процессы гидролиза преобладают над процессами окисления. 

Схема цикла Кребса

Также вызывают метаболические нарушения остатки бактерий и ферменты. Например, многие бактерии продуцируют гиалуронидазу, которая деполимеризует гиалуроновую кислоту, разжижает соединительную ткань и увеличивает проницаемость сосудов. Коллагеназа приводит к разрушению волокон соединительной ткани. Стрептококковая дезоксирибонуклеаза и рибонуклеаза расщепляют нуклеиновые кислоты и активируют протеолитические ферменты.

Из-за венозной гиперемии, застоя и повреждения митохондрий в тканях остается мало кислорода. В отсутствие кислорода активность ферментов цикла Кребса снижается, и во время этого цикла (особенно в центре воспалительных очагов) образуется недостаточно CO2, но промежуточные продукты метаболизма (пировиноградная кислота, α-кетоглутаровая кислота, яблочная кислота, янтарная кислота) накапливаются из пировиноградной кислоты.

Если в присутствии монойодацетата ферменты гликолиза подавлены, воспаление слабое. Белковый обмен усиливают протеолитические процессы. Они активируются при повреждении лизосом и ядер нейтрофилов крови, макрофагов и воспаленных паренхиматозных клеток, а также дезоксирибонуклеазами и рибонуклеазами. Усиленный протеолиз приводит к пролиферации нуклеотидов, полипептидов и аминокислот.

В воспалительных условиях, когда в тканях не хватает кислорода, дезаминирование (нормальный путь окисления аминокислот) снижается, а декарбоксилирование усиливается. В этих условиях, а также в результате дегрануляции тучных клеток в тканях накапливается гистамин.

Для жирового обмена характерно усиление липолиза. В результате увеличивается количество жирных кислот и продуктов их переваривания. Поскольку интенсивность цикла Кребса уменьшается, молекулы ацетил-СоА начинают конденсироваться и взаимодействуют друг с другом с образованием ацетилуксусный-КоА, который, в свою очередь, дает кетон вещество уксусной кислоты (5-оксимасляной кислоты и ацетона).

Из – за высокого потребления O2 (особенно в артериальной гиперемии), но количество выделяемого СО2 намного меньше, тогда частота дыхания также уменьшается.

Описанные процессы диссимиляции (катаболизма) преобладают в остром периоде воспаления. В это время некоторые продукты патологически измененного обмена веществ (медиаторы воспаления) сами влияют на развитие процесса. 

В более поздний период воспаления, когда тенденции к восстановлению тканей уже проявляются, на первый план выходят процессы синтеза, а именно анаболические – увеличивается синтез ДНК и РНК. Эти процессы особенно активны в гистиоцитах и ​​фибробластах. 

Лечение отита

Если у Вас отит, лечение может назначить только врач-отоларинголог. Лечение отита зависит от стадии заболевания и состояния больного.

При остром евстахиите лечение отита направлено на восстановление функций слуховой трубы. Проводится санация околоносовых пазух, носа и носоглотки с целью устранения инфекции – ринита, синуита или др.).

Назначаются сосудосуживающие капли в нос (отривин, називин и т.д.), при обильном слизистом отделяемом из носа – препараты с вяжущим эффектом (колларгол, протаргол). Проводится катетеризация слуховой трубы с помощью водных растворов кортикостероидов, пневмомассаж барабанных перепонок.

В стадии острого катарального среднего отита катетеризация слуховой трубы проводится с введением в полость среднего уха водных растворов кортикостероидов и антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины). Назначается местное обезболивание (капли отипакс, анауран, отинум). Проводится внутриушной эндауральный микрокомпресс по Цытовичу: в наружный слуховой проход вводят ватную или марлевую турунду, пропитанную препаратом с обезболивающим и дегидратирующим эффектом. Также назначают обезболивающие с жаропонижающим эффектом (нурофен, солпадеин и др). При отсутствии эффекта от симптоматической терапии в течение 48-72 часов назначается антибактериальная терапия.

Гнойный отит в до перфоративной острой стадии требует проведения такого же комплекса процедур, как и во второй стадии, однако дополненного следующими мерами:

• назначение антибиотиков пенициллинового ряда (амоксициллин и др.), цефалоспоринов или макролидов;
• парацентез (разрез барабанной перепонки) при появлении выбухания барабанной перепонки.

Важно не допустить на этой стадии осложнения заболевания. После самопроизвольного вскрытия барабанной перепонки или проведения парацентеза заболевание переходит в следующую стадию

Постперфоративная стадия острого гнойного среднего отита предполагает следующую схему лечения:

• продолжается начатая антибактериальная терапия;
• проводится катетеризации слуховой трубы с введением кортикостероидов и антибиотиков;
• ежедневно проводится тщательный туалет наружного слухового прохода – очистка его от гнойного содержимого;
• назначается транстимпанальное вливание капель с антибактериальным и противоотечным эффектом (капли на спиртовой основе (отипакс, 3% раствор борной кислоты) в данном случае не применяются).

В стадии рубцевания ОСО происходит самопроизвольное восстановление целостности перепонки, а также полностью восстанавливаются все функции уха. Однако этот период требует обязательного наблюдения у врача-отоларинголога: существует опасность хронизации воспаления в среднем ухе, перехода его в гнойную форму или развития адгезивного рубцового процесса в барабанной полости. Возможно также развитие мастоидита.

1

Аудиометрия в МедикСити

2

Аудиометрия в МедикСити

3

Аудиометрия в МедикСити

При остром среднем отите очень важно своевременное обращение к врачу-оториноларингологу. Единственной мерой профилактики осложнений являются правильные и своевременные диагностические и лечебные мероприятия при отите

Иногда последствиями острого среднего отита становятся спаечный процесс в барабанной полости (адгезивный средний отит), сухая перфорация в барабанной перепонке (сухой перфоративный средний отит), гнойная перфорация (хронический гнойный средний отит) и др. Кроме того, ОСО может привести к таким осложнениям, как мастоидит, лабиринтит, петрозит, менингит, сепсис, тромбоз венозного синуса, абсцесс мозга и другим угрожающим жизни пациента заболеваниям.